一般社団法人日本TEC学術研究会｜Total Evidence Care｜ケアマネージャー│TEC│群馬県太田市

　一部メディアで、「厚労省がケアプランの1割負担導入を検討している」という旨が報道されました。 過去の改定時の社会保障審議会の議論で、幾度となく浮上している「ケアマネジメントへの自己負担導入案」ですが、再び大きな議論となることが予想されます。 介護業界からも「有料化」の提言があらゆる社会保障制度の議論過程で見られることですが、一部の メディアから「厚労省が検討」あるいは「決めた」という形で、先行した改革案が示されることがあ ります。今回の真偽のほどはともかく、省庁が「勇み足」とも思える情報をメディアにリークする例 は少なくありません。行政にとっては、一種のアドバルーン（観測気球）を上げて、世論の反応を推し量っているふしもあるようです。 とはいえ、今回の場合は、単なる先行報道とも言い切れない部分があります。たとえば、介護業界団体の一つである全国老人福祉施設協議会が7月に出した「2025年に向けたあるべき社会保障制度改革をめざして」と題した提言書では、「特定事業所集中減算の廃止」の代わりとして「ケアプランの自己負担化」が示されています。業界側からこうした提言が出てきたとなれば、厚労省にとっても大きな道が拓かれたことになるわけです。

『すでに整えられている!?有料化への道筋』

ちなみに、今回のケアマネにかかる報酬改定では、認知症加算や独居高齢者加算が基本報酬に包括化されました。仮に加算を含めた総報酬をベースとして自己負担導入を図るとした場合、できるだけ利用者の個別状況による変動は抑えたいという意図が働くはずです。その意味で、利用者負担導入に向けた環境はすでに整えられていることになります。 では、ケアマネジメントへの自己負担導入が実現した場合、どのような状況が考えられるでしょうか。 先の老施協の提言書では、「サービスを利用する責任とケアプランそのものの意義が利用者・家族により意識づけられ、真に必要なサービスを検討するインセンティブとなることで、一定の給付抑制効果があるものと思われる」と述べています。一方で、よく聞かれる意見として、「お金を払っているのだから言うことを聞け」という利用者が増えて、ケアマネへのプレッシャーとなるという予測が見られます。また、ケアプランの自己作成をする人が増える。あるいは、そもそも居宅介護サービスの利用を抑制してしまい、利用者の重度化が進むことが懸念されるという見解も見られます。 ケアマネの「正当な言い分」へのフォローをいずれにせよ、制度開始以降、ずっと無料だったものが有料化されるとなれば、利用者は「何をもってお金を払う価値とするのか」を考えざるをえません。そのあげく「価値がない」と判断すれば、「ケアプランを自己作成する」人も増えるでしょう。しかし、自己負担作成への行政サポートは十分とは言い難く、何らかのしくみの見直しも必要になります。 恐らく、初期段階での利用者側の反応としては、「依頼するだけの明確な価値」をケアマネ側に求める動きが強まると思われます。その価値をきちんと示せないケアマネには「頼まない（頻繁にケア マネを変える）」という人が増えるかもしれません。となれば、ケアマネにとっては、ケアマネジメントの重要性を利用者に分かる言葉で伝える能力を鍛えるとともに、「御用聞きケアマネにはならな い」という毅然とした意思表示も必要になります。 もちろん、それはケアマネだけでできることではありません。たとえば、利用者から「ケアマネが言うことを聞かない」という苦情が行政に行くことを想定した場合、行政側も「ケアマネの言い分の正当性」をきちんとフォローすることも必要になるはずです。 自己負担導入を進めるなら、ケアマネが安心して「正しい道を歩める」よう、ケアマネに対する側 面的な支援強化をセットで打ち出すべきでしょう。志高いケアマネほど業界を離れてしまうという事態になれば、地域包括ケアの確立など遠いものとなってしまいます。　　　ケアマネドットコム

 

≪制度にあぐらをかくケアマネ≫

　今回のケアマネドットコム様の記事のような動きは、私が推奨しておるＥＶＩＤＥＮＣＥに基づくケアマネジメントの展開と考えは大変近い。 今後介護保険サービスを利用する側の負担は益々増加していく風潮にある。 今回の記事を訳せば介護保険制度が開始された平成１２年（２０００年）以来、介護計画を作成する ケアマネ業に係る費用は全て（１０割）介護保険証を発行している各市町村がケアマネ事業所に払ってきたわけだが、今後その一部を利用者に「払いなさい」という動きになるのではとの予測である。これまでケアマネはこの制度に助けられてきている部分は大きい。 具体的に上げればまず一つに、ケアマネ事業所が受け取る売上（介護報酬）は遅滞なく通帳に振り込まれてくる、なぜならば先ほども記した通り支払い元が行政だからである、市役所が「後１ヵ月だけ待ってほしい」とはならない。したがってケアマネ事業所はキャッシュフローが容易にでき運営も見通しが立っていた。これが訪問介護やデイサービス事業所等ならば、売上の１割なり２割は行政からではなくサービス利用者本人から受け取るため未払いも発生しているケースもある。 二つ目に、ケアマネを利用するお客（以下利用者）からすれば毎月ケアマネが自宅に訪問して来ても 一度も請求書を受け取ったことがない。したがってケアマネの仕事の質の細部までフォーカスすることがなくケアマネ側からすれば自身が作り上げた介護計画に対し注文が付くこともなく（全くないとは言わないが）スムーズに仕事をこなしている現状がある。 これがである、制度が変わりケアマネに対しても一定部分の支払いが発生したらどうであろうか。利用者は「このケアマネに支払っている金銭に値するだけの価値を見出してくれているのか」という視点に変わり、ケアマネはそれまでとは違う新たな要求に答えていかなければならない（当然のことであるが）。日本の介護支援専門員はこれまでぬるま湯にどっぷりつかっている集団と言わざるを得な い。 　私も現場ケアマネの端くれであるが今回の記事の制度に移管するのなら「どうぞしてください、 大歓迎である。」私がケアマネ先生前進論-TOTAL EVIDENCE CARE-（文芸社）を出版したのも現状のケアマネの質の低さに対して警鐘を鳴らすためである。

≪ケアマネの価値≫

　ケアマネは福祉用具貸与・訪問看護・訪問リハ・ショートステイ・デイサービス等の介護保険サービスやインフォーマルサービスをその人に合った形に調合し処方してＱＯＬを向上して差し上げるのが仕事であるが、なぜそのサービスが必要なのかの根拠がないケースが極めて多いのである。上記記事にもある通り御用聞きケアマネが以前として日本中には多くいる。利用者からの依頼として「デイサービスに行きたい」と言われれば「はい、解りました」と対応し「杖が借りたい」と言えば「はい、解りました」となんの根拠もなくただただ介護計画にそのように記している、このプロセスのどこが専門家なのだろうか、 何が合格率１０％台の難関資格なのだろう。介護支援専門員（ケアマネ）が国家資格になれないのもこれが原因ではないか。国も４０歳以上の方々から集めている大切で貴重な介護保険料をこの集団に安心して預けられる訳がなかろう。国もバカではない、今回のケアマネ利用料の有料化は「ケアマネさん、 悪いんだけどもっとちゃんと仕事して」との考えが背景にあり「おじいちゃんおばあちゃんやその家族も少し負担してもらってあなたを担当しているケアマネさんをチェックしてよ」と言いたいのであろう。

今後ケアプランの自己作成という考え方そのものがなくなったとき、介護支援専門員はやっとこの国に必要とされるだけの意義を確立するのであろう。